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                                酒精性心脏病:不能忽视的心血管病危险

                                发布人:管理员  发布日期:2018-08-02  来源:本站  浏览:146次 【字体:

                                酒精性心脏病:不能忽视的心血管病危险

                                 

                                王宁夫-南京医科大学附属杭州医院(杭州市第一人民医院)心脏中心

                                 

                                酒精性心脏病(alcoholic heart disease,AHD)是近些年临床研究中时而使用的一种诊断名词,泛指酒精滥用导致的心血管损伤。与传统的酒精性心肌病(alcoholic cardiomyopathy,ACM)诊断相比,AHD更有利于酒精性心血管损伤患者的早期诊断和治疗[1,2,3]

                                一、酗酒与心血管病危险

                                心血管病可控危险因素包括高血压、高脂血症、高血糖、肥胖、吸烟、酗酒及不良生活方式和心理等,是心血管疾病预防的重要内容。然而在临床上,酗酒这个危险因素常常被忽视,造成不应有的误诊和漏诊。

                                慢性酒精中毒导致心脏损伤的现象并非少见,特别在某些具有嗜酒风俗的农村地区,发病率高,误诊率和漏诊率也高。常见的误诊病例见于:(1)把单纯表现为心房颤动的酒精性心血管损伤患者误诊为孤立性心房颤动,行射频消融治疗;(2)把发生明显窦性心动过缓患者按病态窦房结综合征处理,安装永久起搏器;(3)对酗酒合并冠心病患者,因心脏扩大和心功能受损而误诊缺血性心肌病,行支架置入或冠状动脉旁路移植术;(4)发生心脏瓣膜功能不全时,误诊为心脏瓣膜病行外科换瓣治疗;(5)误诊为原发性扩张型心肌病、原发性高血压心脏病、冠心病等则更为常见[4]。这些被误诊或漏诊的患者,一边吃药治疗"器质性心脏病",一边继续酗酒,其结果可想而知。

                                二、酗酒危险因素为何容易被忽视呢?

                                长期过量饮酒既是心血管病的危险因素,又是损害心脏的直接病因,具有双重的致病作用。与高血压、高脂血症、吸烟和糖尿病一样,AHD既是一种心血管疾病,又是一种心血管病的危险因素[4,5]。酗酒这个心血管病危险因素之所以常常被忽视,主要原因有下列几点:

                                第一,由于酒精的有益性和有害性共存,因此人们对酒精的危害性认识不足。临床研究表明,少量饮酒,特别是红酒,有益健康,而长期大量饮酒会伤害身体[6,7]。但实际上,由于个体对酒精的耐受性差异较大,很难界定大量或过量饮酒的标准,而且在酒精定量方面,各专业书里也存在一定的差异[8,9]

                                第二,虽然酗酒造成的公共危害很严重,但除醉酒的失常行为外,酒精对健康的损害仅限于酗酒者本人;与二手烟比较,酗酒不直接影响他人的健康,故得不到预防医学和社会的重视。

                                第三,酒精的致病性具有长期、缓慢、蓄积的特点,从酗酒到发生临床症状要经历若干年,因此不容易被察觉。此外,酒精的依赖性,即饮酒后反而能解除酒精依赖带来的戒断症状,让患者难以认识到长期酗酒的有害性。

                                第四,合并其他心血管疾病时,增加了诊断的难度和复杂性。我国的ACM诊断标准和国际的Donald ACM的诊断标准均强调,诊断ACM首先要排除其他器质性心血管病[8,9]。而现实中恰恰相反,心血管疾病患者长期酗酒者并非少见,酗酒和心血管疾病同时存在时具有相互协同和叠加作用,对心血管的损伤更加严重,值得警惕。因此,如果遵循"既往无其他心脏病病史"这条排除标准,容易导致ACM的漏诊。

                                第五,也是最关键的一条,国内外目前沿用的ACM的诊断名称和诊断标准有一定缺陷和局限性。"酒精性心肌病"顾名思义,长期大量酗酒后出现心脏扩大和心力衰竭。在全国高等学校教材《内科学》第8版中,ACM的诊断依据为3条:(1)有符合扩张型心肌病的临床表现;(2)有长期过量饮酒史[世界卫生组织(WHO)标准:女性>40 g/d,男性>80 g/d,饮酒5年以上];(3)既往无其他心脏病病史[8]。然而,临床上并非如此,许多酒精心脏损伤的患者,早期心脏的结构并无改变,仅表现为心脏储备功能减退或舒张功能不全或心房增大,无法与ACM的诊断对号入座。此外,酗酒导致的心脏损伤不仅局限于心肌,还包括血压升高、血脂紊乱、窦房结或传导系统受损、心肌缺血和心包病变等[10,11,12,13]

                                由此可见,目前使用的ACM诊断标准存在着严重的局限性,有必要用一个新的诊断术语和诊断标准替代。有学者提出酒精导致心脏损伤表现多样化,建议使用酒精性心脏损害(alcohol-induced heart damage)的诊断[14]。然而,酒精性心脏损害既是一种心血管病危险因素,又是一种轻重程度不等的心血管疾病,因此,使用AHD更为合适。

                                三、AHD的诊断

                                1.AHD的定义:

                                AHD是指由于长期过量饮酒导致心肌慢性损伤而引起心脏功能或结构改变,并产生各类心血管病症状的心血管疾病[1]

                                许多AHD患者早期可能并无心血管症状,或仅表现头晕、乏力或肌肉酸痛;部分患者表现胸闷、心慌,甚至晕厥。随着酒龄延长,心脏损害加重,先发生心脏储备功能下降,表现为:(1)无法解释的胸痛、胸闷;(2)与运动不相称的呼吸困难;(3)无法解释的各类心律失常,特别是心动过缓或心房颤动;(4)心脏收缩功能正常,但心房扩大,有舒张型心力衰竭的表现[13,14,15]。中晚期表现为心肌收缩力减弱和扩张型心肌病的改变[16]

                                2.AHD诊断建议:

                                目前尚无AHD的临床诊断标准,建议参考WHO关于酒精对健康损伤的诊断标准[17,18],设定AHD临床诊断条件,例如,具有长期过量饮酒史(WHO标准:纯酒精摄入,女性>40 g/d,男性>80 g/d,连续饮酒5~10年以上)的患者出现下列情况可以诊断AHD:(1)不明原因的心脏储备功能降低和相关的临床表现,如活动后胸闷、呼吸困难;(2)早期心脏结构正常或心房扩大、心室肥厚,出现舒张功能障碍;中晚期出现收缩功能减退,左心室扩大或全心扩大;(3)发生不明原因的窦性心动过缓或各类心律失常,特别是心房颤动,表现心悸或晕厥症状;(4)合并其他心血管疾病,如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌炎及各类心肌病时,经甄别存在酒精协同加重的作用;(5)戒酒后短期内症状缓解,或6~12个月内心脏结构改善或逆转,是重要的临床诊断证据。

                                与传统ACM诊断标准相比,上述AHD的诊断标准更有利于酒精性心血管损伤的早期诊断、早期治疗,更贴近于临床实际。

                                四、AHD的治疗和预后

                                1.AHD治疗:

                                1)要彻底戒酒或严格控酒,绝大多数患者在戒酒数日或数周后症状明显缓解,数月后,心脏结构和功能明显改善;(2)补充多种维生素,特别是维生素B1;(3)对症治疗,如改善心功能、控制心律失常;(4)治疗同时存在的其他基础疾病,包括心血管和非心血管疾病。

                                2.处理戒断症状:

                                严重酒精依赖的患者,突然戒酒会发生戒断综合征。酒精戒断症状表现多种多样,可能会成为戒酒的最大障碍。一般认为同时出现3种酒精戒断症状者,即称为戒断综合征,需要相应处理[13]。处理戒断症状的方法是:(1)渐进式戒酒,先减少饮酒次数和饮酒量,逐步达到戒酒的目的;(2)给予心理治疗和必要的辅助药物;(3)对症处理,如控制血压和心率,改善胃肠动力,适当给予镇静剂。

                                3.AHD的预后:

                                一般来说,虽然AHD患者会增加心脏性猝死的概率,但只要早期发现,及时戒酒,预后很好,即使是晚期的酒精性心肌病患者,如果能彻底戒酒,其预后也好于扩张型心肌病患者。大多数患者在停止饮酒数日至2年内会感觉症状逐渐缓解。有些患者甚至减少每日酒精摄入量或每周饮酒的次数,即可使心功能改善和心腔缩小,但是,仍有较多患者可能会遗留心律失常,特别是永久性心房颤动。对于那些发现较晚或一直不能彻底戒酒的患者,预后往往较差[19,20,21]。全球酒精相关的死亡,男性高于女性,存在上升的趋势[17,22,23]

                                总之,AHD与传统的ACM诊断理念不同,是一种不可忽视的心血管疾病;早期或无症状,或出现胸闷、心慌、活动后气短;心脏结构正常,或表现为心律失常、左心房大或双心房大、限制性心肌病样改变或舒张型心力衰竭;中晚期严重者会发生左心室扩大、心脏收缩功能减退等ACM的改变;合并高血压、冠心病、心脏瓣膜病和心肌病的患者,会产生协同加重作用[16,17]。AHD的诊断标准有利于酗酒导致心血管损伤的早期诊断和治疗。