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                                颅脑外伤诊疗现状

                                发布人:管理员  发布日期:2018-08-21  来源:本站  浏览:161次 【字体:


                                重庆三博长安医院 富壮王忠平刘乐洪刘方军

                                 

                                前言 颅脑外伤不论在平时还是在战争时期都是神经外科的常见病和多发病之一,其死亡率和致残率始终居高不下。近年来,国内外颅脑外伤救治水平不断提高,关于其发病机制和伤后体内生理生化变化的研究也不断深入,相应也出现了一些新的治疗手段。

                                 

                                颅脑外伤现状

                                流行病学:国内外尚无完整大宗的流行病学调查资料

                                 颅脑外伤分类:不完全、繁多,传统分类较常使用

                                 颅脑外伤诊治:     

                                1. 国内外暂无统一的救治指南,准入资质也尚未健全

                                2. 颅脑外伤患者病情复杂多变,个性化强

                                3. 且颅脑外伤治疗较诊断更为重要。而治疗水平却参差不齐,其与各地医疗设备、各级医师的急救意识、治疗的经验和体会密切相关。

                                颅脑外伤进展:基础研究尽管薄弱,但近几年有些令人兴奋的成果,研究前景广阔。

                                 

                                现代神经创伤学

                                临床进展

                                CT/MRI

                                创伤昏迷资料库

                                救治指南

                                实验模型和研究

                                心理学类型

                                监测技术

                                基因学

                                颅脑外伤的流行病学

                                颅脑外伤是当今威胁人类生命健康的主要疾患之一。颅脑伤仅次于四肢伤,占全身各部位损伤的10-20%,重型脑外伤死亡率高达30-50%。外伤致死的病例中,颅脑伤致死者占40%。

                                    由于社会发展,颅脑外伤日益增多,是当今威胁人类生命健康的主要疾患之一。根据国内外统计资料显示,颅脑伤仅次于四肢伤,占全身各部位损伤的10~20%,重型脑外伤死亡率高达30~50%。外伤致死的病例中,因颅脑伤致死者占40%。

                                发病率与死亡率

                                    新西兰1980~1988年发病率228/10万

                                    荷兰1991年发病率360/10万

                                 加拿大1994年15岁以上成年人发病率62.3/10万美国       1966年发病率160/10万,82年150-330/10万,男女比2.5:1

                                    不同国情,地区不同,标准不同造成各国之间的差异

                                    发达国家平均发病率 200-300 /10万;

                                    其中重型颅脑损伤平均死亡率35%-60%;

                                    (占美国人死因第四位, 1-44岁死因第一位)

                                    战争时期占死因第二位

                                    我国交通事故年发生人数本世纪突破100万,年死亡人数约10万

                                    WHO预测2020年因交通事故致死人数将为234万人

                                    创伤在全人类死亡原因排序中,城市为第五位,农村为第四位

                                 

                                损伤机制

                                直接暴力

                                (1) 加速性损伤

                                (2) 减速性损伤

                                (3) 挤压性损伤

                                间接暴力

                                (1)挥鞭样损伤

                                (2)传递性损伤

                                (3)胸部挤压伤: 又称创伤性窒息,

                                 

                                加速性损伤

                                 

                                加速性损伤(injury of acceleration):运动的物体撞击于静止的头部(打击伤)。

                                 

                                减速性损伤

                                 

                                减速性损伤(injury of deceleration)运动的头部撞击于静止的物体(坠落伤)。

                                 

                                挤压性损伤

                                 

                                挤压性损伤(crush injury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤,头颅变形引起颅内出血。

                                挥鞭样损伤

                                 

                                挥鞭样损伤(Whiplash injury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤,植物状态的主要原因(剪力,DAI弥漫性轴索损伤)。

                                传递性损伤

                                 

                                如坠落时双足或臀部着地,暴力沿脊柱传导作用于头部,引起颅颈交界处损伤(Craniocervicaljunction injury) 。

                                 

                                胸部挤压伤

                                 

                                胸部挤压伤:又称创伤性窒息,胸内压↑→静脉压↑→脑损伤。

                                 

                                 

                                 

                                 

                                传统分类法:

                                     在我国自上世纪六十年代延续至今。

                                    按硬膜完整性、程度、时间分类。

                                Glasgow评分:

                                      按睁眼、语言、运动分类

                                    局灶性脑损伤和弥漫性脑损伤

                                    按受伤范围分类

                                    按硬膜完整性分类

                                    按损伤程度分类

                                    按伤后时间分类

                                一、按硬膜完整性分类:

                                闭合性

                                开放性

                                内开放性

                                闭合性颅脑损伤

                                头皮损伤

                                 - 头皮血肿

                                 - 头皮裂伤

                                 - 头皮撕脱伤

                                颅骨骨折

                                 - 线形骨折

                                 - 凹陷骨折

                                 - 粉碎性骨折

                                脑损伤

                                 - 脑外伤神经反应

                                 - 脑挫裂伤

                                 - 颅内血肿

                                 - 脑干损伤

                                头皮裂伤

                                 

                                头皮撕脱伤

                                 

                                争取24小时内清创缝合

                                伤后72小时的患者视感染情况而定 

                                颅骨骨折

                                线形

                                 

                                凹陷:粉碎、洞型、乒乓

                                 

                                 

                                凹陷性或粉碎性骨折深度达0.5cm以上,尤其是位于运动、语言等重要脑功能区宜尽早手术

                                脑挫裂伤

                                 

                                挫裂伤广泛,伴有严重SAH和脑水肿造成严重高颅压,经保守治疗无效,考虑手术颅脑外伤后各种类型颅内血肿发生率

                                硬膜外血肿           2 - 3%       

                                硬膜下血肿           5 - 6%       

                                脑内血肿         1.5 - 5.7%

                                脑室内血肿         0.5 - 1%   

                                后颅凹血肿           0.5%    

                                * 多发血肿            1%

                                * 迟发血肿           0.5%

                                幕上血肿量大于30ml;幕下血肿量大于10ml

                                 

                                硬脑膜外血肿 (Epidural Hematoma)




                                发生率:约占颅内血肿的30%。

                                出血来源:脑膜中动脉;脑膜前动脉;硬脑膜窦;脑膜静脉;板障静脉。

                                硬膜下血肿(Subdural Hematoma)

                                 

                                急性硬膜下血肿

                                (Acult Subdural Hematoma)

                                 

                                发生率:约占颅内血肿的40%

                                出血来源:

                                    复合性血肿出血脑挫裂伤所致的皮层静脉出血        

                                    单纯血肿少见,为桥静脉损伤所致

                                 

                                慢性硬脑膜下血肿
                                (Chronic Subdural Hematoma)

                                 

                                好发于50岁以上老人,有轻微的头外伤或无外伤史。    

                                 

                                脑内血肿(Intracerebral Hematoma)

                                 

                                发生率: 约占颅内血肿的10%;

                                 

                                特殊部位的血肿
                                Hematoma in unusual locations)

                                 

                                (1)创伤性脑室内出血(Traumatic intraventricular hemorrhage)

                                (2)多发性血肿(Multiple intracranial hematomas)

                                (3)后颅窝血肿(Hematoma of posterior fossa)

                                 

                                慢性硬膜下积液

                                 subdural fluid accumulation) 

                                 

                                 

                                内开放性颅脑损伤

                                颅底骨折

                                -前颅窝底骨折

                                -中颅窝底骨折

                                -后颅窝底骨折

                                 

                                 

                                开放性颅脑损伤

                                火器伤

                                -反跳伤

                                -切线伤

                                -盲管伤

                                -贯通伤

                                 非火器伤  

                                -刀伤     

                                -砸伤

                                 

                                二、按损伤程度分类

                                (中华医学会神经外科分会分类1997)

                                 

                                轻型: 无颅骨骨折, 意识/记忆丧失< 30min  

                                中型: 颅骨骨折, 或意识丧失 30min- 24h

                                重型: 所有颅内血肿、脑挫裂伤、或意识丧失 > 24h (现教科书改为 6h)

                                特重型: 原发脑损伤重,伤后深昏迷,去大脑强直或休克;已有晚期脑疝

                                 

                                三、按时间分类

                                       3 日以内  

                                   3 日至 3 周

                                       3 周以上

                                 

                                颅脑外伤现代分类

                                局限性脑损伤

                                    脑挫裂伤

                                    颅内血肿

                                弥漫性脑损伤

                                    弥漫性轴索损伤

                                    弥漫性脑炎

                                    弥漫性脑肿胀

                                颅脑外伤国际标准评分

                                Glasgow Coma Scale

                                    睁眼反应                  语言反应                运动反应

                                    4  自动睁眼             5  回答正确              6  遵嘱动作       

                                    3  呼唤睁眼             4  回答错误              5  刺痛定位

                                    2  刺痛睁眼             3  只能说话              4  刺痛躲避  

                                    1  不睁眼               2  只能发音              3  刺痛屈曲

                                                            1  无言语                2  刺痛强直

                                                                                     1  无反应

                                ※ Teasdale & Jennett  1974年 总结提出

                                Glasgow Coma Scale Score

                                13 -15分     轻  型

                                9 - 12分      中  型

                                3 - 8分        重  型

                                伤后6小时内死亡者不统计在救治范围内, 到急诊后

                                超过6小时死亡者, 即应计入救治范围内, 计算死亡率

                                 

                                 

                                创伤诊疗要素

                                医生的思维判断

                                医生的治疗手段(业务能力)

                                医疗设施 CT/MRI/各种监护治疗仪器)

                                诊断要点

                                了解和判断受伤机制

                                区别原发和继发损伤

                                不可遗漏复合损伤

                                重型颅脑外伤病理分期及处理要点

                                急性期 - 呼吸、休克、颅内血肿、急性脑水肿、复合伤

                                过渡期 - 处理遗漏与遗留问题,加强全面支持

                                恢复期 - 促进神经系统及机体整体功能恢复,提高生活质量

                                救治基本概念

                                维持较高的氧饱和度和脑灌注压

                                早期清除颅内占位性病变

                                重视使用更多的重症监护手段

                                尽早应用各种脑保护治疗

                                重型颅脑损伤的监测

                                神经功能、生命体征监测

                                影像学监测(出血、缺血、水肿)

                                颅内压(包括灌注压)监测

                                脑血流监测(激光多普勒或TCD)

                                脑代谢监测(PbtO2或SjvO2)

                                脑电生理监测(脑电图、诱发电位、癫痫监测)

                                循环功能监测(心电监测、动脉压、中心静脉压)

                                呼吸功能监测(频率、潮气量、血O2、CO2分压、气切)

                                血糖监测

                                血生化、电解质监测

                                脑积水、脑缺血、脑代谢监测

                                尿量、应激性溃疡监测

                                复合伤监测

                                ......

                                循环功能监测

                                心电监测:EEG波的异常、心率及心律的变化

                                动脉压监测 血压过高或过低